Sobre la metodología del árbol de causas en la investigación de accidentes

El tiempo estimado de lectura es de 2 minutos

Es de sobra conocida la metodología de investigación de accidentes más extendida, consistente en el árbol de causas. En somero resumen, consiste en determinar cuáles han sido las causas del accidente y proponer medidas para corregir las mismas.

Arbol de causas

Pero, ¿puede considerarse suficiente?

Si observamos la siguiente escena de una famosa película, podemos ver cómo para que se produzca un accidente concurren multitud de circunstancias, de las que muy pocas provocan el accidente:

Es decir, limitándonos a analizar las acciones incorrectas o inseguras, podemos determinar qué causa dichas acciones y proponer las correspondientes medidas para evitar su repetición. Pero con todas las variables que influyen en un accidente, no solamente actos inseguros, ¿podemos garantizar realmente que no se va a repetir?

Es más, la mayoría de investigaciones de accidentes que he conocido (y, lo reconozco, la mayoría de mis primeras investigaciones) incluyen al menos una o varias causas del tipo distracciones, exceso de confianza, incumplimiento de norma de seguridad, etc; es decir, el quizá no muy bien llamado “Factor Humano”: ¿Cuánta experiencia tenía el capitán del Costa Concordia antes de cometer semejante error?

Concordia-2_2111176b

Pues bien, la solución más común para el Factor Humano es el Procedimiento de Trabajo o, dicho de otra manera, confiar la protección del trabajador a “los papeles”, los cuales, en mi opinión, no protegen ni de la lluvia. No quiero decir tampoco que todos los Procedimientos de Trabajo sean inútiles, pero sí que lo considero como algo que hay que utilizar con mesura.

Por tanto, investigando un accidente por el método del árbol de causas, nos limitamos a analizar qué sucedió y porqué en un momento concreto, e ignoramos información básica para actuar de forma eficaz sobre el Factor Humano. Para ello necesitamos estudiar cómo se ejecutan de forma habitual los trabajos, los actos inseguros más habituales, los errores más habituales, las correcciones más habituales a dichos errores y, casi sin darnos cuenta, además de encontrar qué desviación provocó el accidente, tendremos la información de base para actuar sobre el Factor Humano (por ejemplo, en vez de repetir al trabajador lo que no tiene que hacer, estimularle para que haga el trabajo como lo tiene que hacer) y, por tanto, establecer la estrategia más adecuada para evitar la repetición del accidente e incrementar de forma real la seguridad.

Es, de hecho, una técnica que se puede utilizar antes de sufrir un accidente y que nos puede permitir mejorar la productividad, reducir los errores y las consecuencias de los que se produzcan y, por tanto, avanzar en la mejora continua de la seguridad y salud.

Prevencontrol

PrevenControl es la firma especializada en seguridad y salud laboral que propone soluciones eficaces e innovadoras para la mejora del negocio y la reputación de sus clientes a través de la consultoría, el uso de la tecnología y la formación.
¡Contáctanos!

Dejar un comentario

*

2 comentarios

  1. Oscar Roijals

    Oscar Roijals

    Para el análisis del factor humano una de las metodologías que recomiendo, después de haber recibido la formación correspondiente, es la desarrollada por el Keil Centre de UK. Existen dos métodos: el método ABC cuando se toma una decisión consciente o el método HFAT cuando se puede hablar más de error humano. Practicando la metodología lo que primero uno concluye es que los procedimientos son una parte más de las barreras que hay para reducir la probabilidad de que ocurra algo.

    Con respecto al factor humano, la lección más potente que me quedó y que de momento aplico en investigaciones es el motivador que el hombre tiene en la toma de decisiones, consciente o inconsciente, el denominado PIC (Positiva – Inmediata – Certera).

    Saludos

  2. carlos anibal rodríguez

    Recomiendo la lectura del libro “El error humano” de Reason para entender que el error es una consecuencia y no una causa. Por otra parte pareciera que el conocimiento de la metodología del arbol de causas, al menos teniendo en cuenta la lectura, es escaso. EL método debe evitar los juicios de valor o los subjetivos, el método responde a la pregunta, en cada escalón, !que hecho fue necesario para que el escalón anterior se hubiese producido. Es decir evita, sanamente, la concepción de acto inseguro. La noción de acto inseguro, a mi juicio, pese a sus mas de 100 de existencia persiste porque es muy cómoda. Si el accidentado se murió poco podrá decir al respectoc


He llegit i accepto la Clàusula de Consentiment.

Simple Share Buttons