Cómo gestionar un muda oculto: la investigación de accidentes

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Es un imperativo legal investigar los accidentes que se producen en las organizaciones y, como obligación legal que es, se destina a ello los recursos que sean necesarios. Normalmente, si el accidente es grave o muy grave, se efectúa una investigación profunda y detallada, obteniéndose conclusiones que se llevan a la práctica con resultado satisfactorio.

Cuando el accidente es leve, su mayor número invita a efectuar investigaciones más laxas y, posteriormente a su archivo y conservación ante posibles Inspecciones de Trabajo; es decir, se destinan recursos para su gestión e investigación, pero la información obtenida, bien se archiva, bien se limita su uso para calcular los índices de siniestralidad de la organización.

Todo ello deriva en que el tiempo empleado en establecer las causas y medidas preventivas de cada accidente habitualmente no se aprovecha (ya escribimos sobre las conclusiones habituales de los accidentes de trabajo); estamos por tanto ante un muda o desperdicio.

Los costes de este muda no son fácilmente cuantificables, si bien no son baladí:

  • Tiempo de trabajo dedicado a la investigación de accidentes
  • Costes por repetición de accidentes leves
  • Costes por repetición de accidentes con consecuencias graves

Y es que no podemos ignorar que los mismos factores desencadenantes de un accidente leve, pueden ser causa de un accidente grave. Como dice el amigo Joan Vicenç Duran, si te cortas en la mano con un cutter, de cortarse en la palma de la mano (pequeña cura) a cortarse una vena (y casi no llegar con vida al hospital), hay sólo unos centímetros. ¿Y son accidentes distintos? No hay accidente leve. Todos son importantes.

Para sacar provecho de los accidentes leves se plantean dos opciones, la primera es coger todas las causas y medidas preventivas establecidas en la investigación y aplicarlas sin control; la segunda implica un análisis multi-enfoque del accidente.

Para ello podemos comenzar por el análisis con el diagrama Ishikawa; es decir, partiendo de una “espina de pescado” con la que se podrá, de forma visual, clasificar las fuentes de nuestros accidentes. Un diagrama estándar es:

Una vez obtenidas y clasificadas las fuentes, tendremos información confiable sobre la fuente que requerirá nuestra acción.

Pongamos un ejemplo: Partiendo de una investigación efectuada por la Inspección de trabajo de una caída a distinto nivel:

En el vídeo se establecen como causas principales: “Presencia del trabajador caminando marcha atrás” y “Falta de protección adecuada”. Se plantean como medidas preventivas cubrir las claraboyas e impartir una charla de concienciación.

Con estas dos acciones resulta difícil volver a evitar la repetición del accidente, pues las protecciones es necesario retirarlas para aplicar pintura asfáltica y, como sabemos, una charla de concienciación tiene un impacto limitado. Por tanto, quedarnos satisfechos con estas medidas implica asumir los costes de la investigación, los de corrección y no obtener mejora en nuestra Seguridad.

Si analizamos las fuentes del accidente, podemos ver que la fuente de ambas causas son los métodos de trabajo empleados; si bien la claraboya sin proteger forma parte del material, la misma estaba desprotegida porque el método de trabajo es destaparla para aplicar pintura asfáltica.

Es decir, actuar sobre el material protegiendo la claraboya y sobre la mano de obra con charla de concienciación tiene pocas posibilidades de éxito.

Vemos que con poco esfuerzo hemos obtenido la fuente de nuestro accidente. El conjunto de investigación de los accidentes leves, permitirá determinar las fuentes principales de nuestra siniestralidad y establecer las prioridades de acción.

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