Accidente de Germanwings: ¿Un nuevo cisne negro con respecto a la prevención de riesgos?

El tiempo estimado de lectura es de 2 minutos

Hace unos meses publicábamos un polémico artículo sobre si era posible prevenir todos los riesgos. Las aportaciones de los lectores de nuestro blog fueron magistrales y nos mostraron claramente el camino a seguir.

¿Se pueden prevenir todos los riesgos?

Oscar Roijals nos decía que desde la acepción de riesgo interpretada como “prever, ver, anticipar”, se pueden prevenir todos los riesgos; Sin embargo, desde la acepción de “evitar”, hay muchos factores y condicionantes que influyen en que esa anticipación en algunas ocasiones no permita evitarlo. Y uno de ellos es “la razonabilidad” o la “aceptabilidad” del riesgo, cuya prevención desde el punto de su materialización pasa en determinadas ocasiones por “inversiones” que no se ejecutan al considerar un riesgo “acceptable” o “asumible” (ALARP).

Y todo lo anterior se basa en el conocimiento y en la capacidad de predicción, es decir, sustentado en la experiencia o en el razonamiento lógico en diferentes escenarios hipotéticos.

Cuando no se conoce algo, ya no deberíamos hablar de riesgo, sino de incertidumbre. Y las incertidumbres no las puedes evitar porque no las conoces.

En esos casos la mejor manera de prepararse es trabajar en la resiliencia y la capacidad de toma de decisiones en equipo.

La grabación descubierta en la caja negra de los diez últimos minutos del vuelo GWI9525 de Barcelona a Düsseldorf pulverizó todas las hipótesis manejadas en las primeras horas. “Lo ocurrido era una opción que nunca nos hubiéramos planteado”, asegura un piloto de Airbus A320, el mismo modelo que se estrelló en el macizo alpino de Trois Échëves. “Los sistemas de seguridad se convirtieron en una trampa”, dice al referirse al obligado bloqueo y blindaje de la puerta de acceso a la cabina impuestos tras los atentados del 11 de septiembre de 2001.

Airbus

Hasta ahora se habían diseñado los sistemas de seguridad pensando en que el peligro venía desde fuera, nadie imaginó un posible caso como el de Germanwings. Por tanto, el riesgo era difícilmente evitable porque no se había planteado la posibilidad de que un piloto se hiciera fuerte en la cabina de mando para llevar el avión a consecuencias fatales… ¿Nadie lo había imaginado? Eso no es realmente cierto. El director de cine argentino Damian Szifrón rodó en su film “Relatos Salvajes” del pasado año 2014 una situación muy similar:

¿Era realmente la situación de la cabina del Airbus A320 lo que se conoce como un cisne negro? ¿Era un accidente evitable?

Recordemos la historia del cisne negro planteada por Nassim Nicholas Taleb: Antes del descubrimiento de Australia, las personas del Viejo Mundo estaban convencidas de que todos los cisnes eran blancos, una creencia irrefutable pues parecía que las pruebas empíricas la confirmaban en su totalidad. La visión del primer cisne negro rompió totalmente los esquemas preestablecidos.

¿Era razonable pensar en esta posibilidad? ¿Qué os parece?

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11 comentarios

  1. Julian

    Desde el momento que en Estados Unidos hay establecido un protocolo para que la cabina de pilotos no se quede nunca un sólo piloto, creo que se podría haber previsto. Más aún si tenemos en cuenta que no ha sido el único caso de un piloto comercial que ha decidido suicidarse con el resto del pasaje -más allá de la reciente ficción de la película Algo Salvaje, hay otros cuatro casos documentados-. En mi opinión, cuando se decide a raiz del 11S incrementar la seguridad y el blindaje de la cabina de los pilotos deberían contemplarse todas las posibilidades y no sólo las más comunes o probables, por lo que me parece muy grave no haber tenido en cuenta esta posibilidad o, de haberla tenido, no haber aplicado ninguna medida oportuna. De hecho, la medida de incluir a una segunda persona seguro que no es absolutamente eficaz pero sin duda sí se trata de una medida de prevención adicional que -en mi opinión- sin duda podría y habría tenido que tenerse en cuenta.

  2. Oscar Roijals

    Oscar Roijals

    Hola Joaquin,

    que buena pregunta! Pienso que incluso antes que la medida de tener dos personas en la cabina, deberia plantearse un debate en referencia a cuando el derecho de la privacidad en la relacion medico – paciente toca el umbral de lo public cuando hay vidas en juego, y no me refiero solo a pilotos de avion… en realidad estoy pensando en conductores de autobuses y otros transportes publicos.

    Estuve leyendo y profundizando hace un anyo y medio en un informe de La Societat Catalana de Seguritat I Medicina en el Treball (http://www.ladep.es/ficheros/documentos/Obligatoriedad%20de%20la%20vigilancia%20de%20la%20salud.%20Societat.pdf) en el que se posicionaba de la siguiente manera: el empresario tiene la obligacion de ofrecer la vigilancia de la salud y el trabajador tiene la potestad de aceptarla o no (voluntariedad) pero que esta vigilancia, como IMPOSICION, es eticamente jusificable (y legalmente) cuando existan riesgos para terceros y cuando esta sea obligatoria.

    • Joaquim Ruiz

      Gracias Oscar!

      Ello me recuerda el post que escribí en 2013:

      ¿Derecho a la intimidad o derecho a la vida?

      Una reciente sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Valencia considera que el carácter obligatorio de los reconocimientos médicos a los conductores de los autobuses municipales de la ciudad viola el derecho a la intimidad y dignidad personal de los trabajadores afectados.

      Los reconocimientos propuestos por los servicios médicos de la empresa, están fundamentados en los mismos parámetros que los exámenes médicos tradicionales para conductores profesionales, con la diferencia de que aumentan su frecuencia en función de la edad del conductor. En definitiva, el reconocimiento intenta comprobar que el trabajador esté en óptimas condiciones para la conducción y evitar así las posibles consecuencias que podría tener para un tercero el hecho de que el conductor tuviera una patología que limitara sus capacidades o que pudiera ser causa de tener un accidente.

      Su obligatoriedad, por tanto, me parece clara y meridiana, más allá de las posibles implicaciones laborales que pudiera tener la detección de una eventual patología, la intimidad de la cual el Tribunal quiere preservar.

      ¿Qué ponemos por delante, entonces, el derecho a la intimidad de los conductores de autobuses o el derecho a la vida de los usuarios del transporte, peatones o demás conductores?

      Saludos!

  3. susana romero

    Oscar, Joaquim, compañeros… Interesante dilema, el mismo que nos hemos planteado muchos técnicos de prevención a raíz de conocer las causas que desencadenaron el fatal accidente. En mi opinión el derecho a la protección de trabajadores y de terceros (como es el caso) debería primar sobre el “derecho a la intimidad del paciente”, en el caso de trabajadores que realizan trabajos especiales de alto riesgo, conducen equipos de trabajo, transportan personas, productos químicos…etc. Me refiero al hecho de que el historial clínico y el laboral deberían estar “cruzados” ya no sólo para evitar este tipo de desastres o accidentes con fatales consecuencias globales sino para beneficio propio dentro de un marco de trabajos saludables. Y añado otro tema polémico, la No obligatoriedad de realizar análisis de consumo de alcohol o sustancias tóxicas que pueden alterar notablemente nuestra conducta poniendo en riesgo la seguridad de quienes nos rodean. Un saludo

  4. César Sánchez

    ¡Hola Joaquim!

    Enhorabuena, una vez más, por el artículo. Al margen de la posibilidad o no, o la aceptabilidad o no, de evitar el riesgo, (estoy totalmente de acuerdo con los comentarios que han precedido) me preocupa el hecho de que un trabajador que esté de baja pueda tomar la decisión unilateral de obviarla y seguir trabajando, aun más en aquellos casos en los que hay riesgos a terceros.

    El mismo día que me enteré de este hecho, hice un tweet en el que invitaba a la reflexión sobre la necesidad de mejorar los mecanismos de coordinación y comunicación entre el sistema de sanidad pública, los servicios de prevención de las empresas y las mutuas de accidentes de trabajo. Con los grandes avances existentes en el ámbito de las nuevas tecnologías de la información, no hay excusa para que la empresa no tenga información en tiempo real de cuando uno de sus trabajadores están de baja por enfermedad. Es importante que los médicos del trabajo de las empresas, los médicos de las mutuas y los médicos de sistema público de salud puedan conocer el estado de salud del trabajador para poder estudiar las posibles interacciones con el puesto de trabajo que ocupa. Al fin y al cabo estamos hablando de información sanitaria entre profesionales que se deben a un mismo código ético y deontológico. Y al empresario, no le interesan las patologías, pero sí el hecho de si un trabajador está en condiciones de trabajar o no para evitar accidentes y las responsabilidades que de ellos se derivan.

    En fin, como ya sabes, seguiremos trabajando en esta línea con todas las administraciones implicadas, las empresas y los profesionales sanitarios, con la finalidad de mejorar esos canales de comunicación y esa coordinación que es necesaria y beneficiosa para todas las partes.

    Salut!

  5. Hola…
    Tengo mis dudas que se pueda clasificar como un “cisne negro”. Aunque cumpla con ciertas premisas propias de estos eventos, incumple con otros conceptos básicos…

    ¿Quizás un cisne gris?

    ¿Difícil de predecir?
    http://www.euronews.com/2015/03/31/pilot-who-foresaw-germanwings-crash4u9525/http://www.nytimes.com/interactive/2015/03/26/world/history-plane-crashes-pilots.html

    ¿No computabilidad de la probabilidad?
    http://www.nytimes.com/2015/03/27/world/europe/few-precedents-are-seen-as-germanwings-investigation-points-to-deliberate-crash.html?_r=0

    Ahora se corre el riesgo, de igual manera que con los atentados del 11S, de que se “legisle en caliente” y que las medidas de seguridad adicionales que se establezcan (p.e. puertas de acceso a cabinas reforzadas y que no se puedan abrir sin el visto bueno desde el interior de la misma) puedan causar más problemas de los que solucionen…
    Saludos…

  6. Luciano Rausch

    Simplemente queria resumir que: si se puede evitar no es un accidente.
    Muy bien el criterio expresado de todos.

  7. Estupendas, como siempre, tus reflexiones Joaquim.

    Pero creo que, además de todo lo dicho por el resto de participantes, hay que pensar en si es posible definir perfiles de personalidad, partiendo de que la misma tiene una importante base bilógica, más o menos adecuados a diferentes trabajos, sobre todo cuando la vida de muchas personas depende del desempeño de una.

    Si fuera posible, que lo es, definir características de personalidad o tendencias a determinados comportamientos podríamos disminuir riesgos latentes de los que solamente somos conscientes cuando tenemos la consecuencia encima.

    Estoy convencido de que usando un sistema contrastado de predicción del comportamiento en los procesos de selección y de valoración períodica de plantillas (sobre todo en casos de pilotos, conductores y maquinistas) se podrían evitar numerosos accidentes y sucesos como el acaecido estos días.

    Y esto nos mete en mil debates más, como la intimidad, uso de de datos, subjetividades, etc.



He llegit i accepto la Clàusula de Consentiment.

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